Pflegeversicherung

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Mit dem Pflege-Versicherungs-Gesetz (PflegeVG) von 1994 wurde als neuer eigenständiger Zweig der Sozialversicherung die soziale Pflegeversicherung (PV) geschaffen. Damit trat eine umfassende Pflegepflichtversicherung für gesetzlich krankenversicherte und auch privat krankenversicherte Personen ein.

Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) wurde 2017 ein völlig neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit einhergehend ein Neues Begutachtungsinstrument (NBA) zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit eingeführt. Die Einstufung erfolgt nicht mehr in drei Pflegestufen. Es wird nun einheitlich und differenzierter eine Einstufung in fünf Pflegegrade vorgenommen. Künftig orientiert sich die Pflegebedürftigkeit am Grad der Selbständigkeit einer Person in allen pflegerelevanten Bereichen.

Versicherte der privaten Krankenversicherung (PKV) sind ebenfalls verpflichtet einen Versicherungsvertrag gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit abzuschließen. Diese hat denselben Standard wie die gesetzliche Pflegeversicherung darzustellen und etwaige Klagen werden ebenfalls vor den Sozialgerichten geführt. Aus diesem Grund gelten die folgenden Ausführungen sowohl für Versicherte der gesetzlichen als auch der privaten Pflegeversicherung.

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Pflegebedürftigkeit & Pflegegrade
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Die Unterteilungen nach Schweregrad

Pflegebedürftigkeit & Pflegegrade

Pflegebedürftigkeit liegt bei Personen vor, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss prognostisch auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate bestehen.

Es gibt 6 Module, welche zur Bewertung der Beeinträchtigung zu Rate gezogen werden.

  • Modul 1 :

    Mobilität

  • Modul 2:

    kognitive und kommunikative Fähigkeiten

  • Modul 3:

    Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

  • Modul 4:

    Selbstversorgung

  • Modul 5:

    Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

  • Modul 6:

    Gestaltung des Tages­ablaufs und Anpassung an Veränderungen

Die Bewertung der jeweiligen Beeinträchtigung in den Modulen erfolgt mit einer Punktebewertung:

  • selbstständig:

    0 Punkte

  • überwiegend selbstständig:

    1 Punkt

  • überwiegend unselbstständig:

    2 Punkte

  • unselbstständig:

    3 Punkte

Sie sehen, dass grade in der konkreten Bewertung der Selbstständigkeit oftmals Streit vorprogrammiert ist.

Damit aber nicht genug:
Die Anwendung wird noch dadurch verkompliziert, dass zwischen den jeweiligen Modulen eine verschiedene Gewichtung gegeben ist. Die Einzelpunktwerte müssen daher noch in sog. „gewichtete Punkte“ umgerechnet werden. Ohne fachkundige Hilfe daher ist eine sachgerechte Überprüfung kaum möglich.

Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ist ein Vergleich mit altersentsprechend entwickelten Kindern zu tätigen. Nur die darüber hinausgehenden Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind für die Leistungen der Pflegeversicherung relevant. Wie bei den Erwachsenen erfolgt auch bei den pflegebedürftigen Kindern eine Einstufung in fünf Pflegegrade.

Pflegegrade

Pflegebedürftigkeit liegt bei Personen vor, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss prognostisch auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate bestehen.

  • Pflegegrad 1:
    12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte

    geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

  • Pflegegrad 2:
    27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte
    erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
  • Pflegegrad 3:
    ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte
    schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
  • Pflegegrad 4:
    70 bis unter 90 Gesamtpunkte

    schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten  

  • Pflegegrad 5:
    90 bis 100 Gesamtpunkte
    schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Fachanwalt Medizinrecht Unna

Ja, ich weiß es ist kompliziert - ich helfe Ihnen

Wie sie sehen können ist das alles sehr kompliziert. Damit Sie nicht alleine dastehen, gibt es Fachanwälte für Krankenversicherungen wie mich, die auf Medizinrecht und besonders Pflegeversicherungen spezialisiert sind.

Als Rechtsanwalt für Medizinrecht berate ich Sie bei einem Erstgespräch kostenlos. Rufen Sie einfach an oder schreiben Sie mir eine E-Mail. Auch Videocalls über Skype sind zur Zeit möglich. Meine Anwaltskanzlei in Unna ist barrierefrei zugänglich. Vereinbaren Sie einfach einen Termin.

02303 / 2655
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Das sind Ihre Ansprüche

Leistungen für Versicherte

Das Gesetz schreibt ausdrücklich den Vorrang der häuslichen Pflege vor der stationären Pflege vor. 

Die Leistungen können

  • als Sachleistung – häusliche Pflegehilfe (idR ambulante Pflegedienste),
  • Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfen oder
  • als Kombinationsleistung von Geld- und Sachleistung

gewährt werden.

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In der privaten Pflegeversicherung wird jedoch an Stelle der Sachleistung Aufwendungsersatz an den Versicherungsnehmer erbracht.

Das Pflegegeld der Pflegegrade 2 bis 5 betragen monatlich:

  • Pflegegrad 2

    316,– EUR 

  • Pflegegrad 3

    545,– EUR 

  • Pflegegrad 4

    728,– EUR 

  • Pflegegrad 5

    901,– EUR 

Da das Pflegegeld erst ab dem Pflegegrad 2 gewährt wird, ist klar, dass insbesondere um die Zuerkennung dieses Pflegerades oftmals Streit mit den Pflegekassen besteht.

Ergänzende Informationen

Zusatzleistungen & weitere Fälle

Pflegebedürftigkeit liegt bei Personen vor, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss prognostisch auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate bestehen.

  • Ambulant betreute Wohngruppen

    Pflegebedürftige haben einen Anspruch auf einen pauschalen Wohngruppenzuschlag in Höhe von monatlich 214,– EUR (§ 38a SGB XI).

    Voraussetzung ist, dass der Pflegebedürftige mit mindestens 2 und höchstens 11 weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zwecke der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens 2 weitere Personen pflegebedürftig sind.

    Es müssen danach also mindestens 3 Personen pflegebedürftig sein.

    Kontakt aufnehmen

  • Verhinderungspflege

    Bei Verhinderung der Pflegeperson hat ein Pflegebedürftiger ab dem Pflegegrad 2 für Dauer von bis zu 6 Wochen (42 Kalendertage) je Kalenderjahr Anspruch auf Verhinderungspflege.

    Der Anspruch auf Ersatz- bzw. Verhinderungspflege ist nicht ausgeschlossen, wenn Pflegeperson und Pflegebedürftiger gleichzeitig Urlaub machen.

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  • vollstationäre Pfege

    Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen(§ 43 Abs. 1 SGB XI). Die Pflegebedürftigen Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege werden im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge von der Pflegekasse übernommen.

    Die pauschalen Leistungsbeträge betragen seit 1.1.2017 je Kalendermonat

    für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 

    770,– EUR 

    für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 3 

    1.262,– EUR 

    für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4 

    1.775,– EUR 

    für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 5 

    2.005,– EUR 
    beratungsgespräch anfordern

  • Kurzzeitpflege

    In Fällen, in denen die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden kann und auch die teilstationäre Pflege nicht ausreicht, besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf eine Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung. Dies gilt insbesondere

    • für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder
    • in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche- oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist. Der Anspruch besteht bereits dann, wenn bei Aufnahme in die Kurzzeitpflege feststeht, dass anschließend eine vollstationäre Pflege in einem Pflegeheim erfolgen soll.

    Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf 8 Wochen pro Kalenderjahr begrenzt.

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