Heilmittel sind alle ärztlich verordneten Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen. Hierzu gehören insbesondere Maßnahmen der physikalischen Therapie sowie der Sprach- und Ergotherapie.

Ärzte dürfen neue Heilmittel nur verordnen, wenn der GBA zuvor ihren therapeutischen Nutzen anerkannt und in seinen Richtlinien Empfehlungen für die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abgegeben hat. Die Bindung der Versicherten, Krankenkassen, Vertragsärzte und Heilmittelerbringer an die Richtlinien ergibt sich unmittelbar aus § 91 Abs. 6 SGB V.

Voraussetzung für die Kostenübernahme ist die Verordnung eines Vertragsarztes und die Genehmigung durch die Kasse. Längerfristige Verordnungen – sog. Verordnungen außerhalb des Regelfalls – müssen gesondert begründet werden, zB bei halbseitig gelähmten Patienten nach Schlaganfall oder mit Morbus Bechterew.

Auch hier finden sich oftmals Auseinandersetzungen mit den Kassen, die verordnete Heilmittel nicht genehmigen wollen.

Der Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlung setzt zwar keine positive Empfehlung des GBA voraus, erfordert aber, dass die streitige Maßnahme nach Überprüfung im Einzelfall dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und erforderlich ist.

Beim Versicherten müssen bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich alle allgemeinen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der GKV sowie speziell von Krankenhausbehandlung, insbesondere deren Erforderlichkeit vorliegen, um seinen Anspruch zu begründen.

Eine vorrangige Genehmigungspflicht durch die Kasse besteht daher nicht.

Während die Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit einen herkömmlichen Fall der Krankenbehandlung betrifft, bildet im Falle des § 27a SGB V nicht die Krankheit, sondern die Unfähigkeit des Paares, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen und die daraus resultierende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung den Versicherungsfall.

Voraussetzung für die Leistungsgewährung ist:

• Die Maßnahme ist nach ärztlichen Feststellung „erforderlich“.
• Es besteht ungewollte Kinderlosigkeit des betroffenen Ehepaares.
• Es besteht nach ärztlichen Feststellung hinreichende Aussicht, dass durch die Maßnahme eine Schwangerschaft herbeigeführt wird (begrenzt auf 3 Maßnahmen).
• Die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen, sind miteinander verheiratet.
• Es werden ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet und
• die Ehegatten haben sich vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt ausführlich beraten lassen.

Da diese Fragen von erheblicher wirtschaftlicher Tragweite sind, gibt es erfahrungsgemäß oftmals Streit um die Kostenerstattung. Ein Anwalt für Medizinrecht, kann Ihnen dabei helfen diese zu erhalten.

 Leistungen der häuslichen Krankenpflege gem. § 37 SGB V erhalten – entsprechend ärztlicher Verordnung – Versicherte,

• wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder
• wenn Krankenhausbehandlung durch häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird; gemeint sind damit auch akute Behandlungsfälle, in denen die Krankenhausbehandlung medizinisch nicht (mehr) zweifelsfrei geboten, eine ambulante Behandlung vielmehr (auch oder nunmehr) vertretbar erscheint,
• jeweils für maximal 4 Wochen mit Verlängerung im begründeten Ausnahmefall, wenn der MDK festgestellt hat, dass dies erforderlich ist.

„Behandlungspflege“ gem. § 37 Abs. 2 SGB V erhalten Versicherte, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Hierzu gehören alle Pflegemaßnahmen, die dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern (zB subkutane Insulininjektion).

Leistungen der häuslichen Krankenpflege werden im eigenen Haushalt des Versicherten, aber auch in der Wohnung von Familienangehörigen und an „sonst geeigneten Orten“, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen erbracht.

Gem. § 19 SGB IV iVm mit den Richtlinien „Häusliche Krankenpflege“ steht die Leistungserbringung unter einem Genehmigungsvorbehalt seitens der Krankenkasse.

Auch hier finden sich oftmals Auseinandersetzungen mit den Kassen, die verordnete häusliche Krankenpflege nicht genehmigen wollen. Doch Sie stehen nicht alleine da. Als Anwalt in Unna, spezialisiert auf Probleme mit gesetzlichen Krankenversicherungen unterstütze ich Sie dabei, Ihr Recht zu bekommen.