Für die Fallbearbeitung von entscheidender Bedeutung ist daher die Kenntnis der jeweiligen Versicherungspolice und der konkreten Versicherungsbedingungen. Der Auslegung dieser Bedingungen kommt besondere Bedeutung zu. Hierbei knüpft der BGH regelmäßig an die Verständnismöglichkeit des durchschnittlichen Versicherungsnehmers an, der ohne besondere Spezial- oder Vorkenntnisse die AVB aufmerksam liest und verständig würdigt. Darüber hinaus werden die Versicherungsbedingungen unter dem Gesichtspunkt der überraschenden Klausel, der Unklarheitenregelung sowie der Inhaltskontrolle gemäß §§ 305 ff. BGB geprüft.

Praktisch relevant sind häufig Leistungsverweigerung in der privaten Krankenversicherung. Hier stehen privat Krankenversicherte häufig vor dem Problem, eine geplante dringend medizinisch notwendige Heilbehandlung verweigert zu bekommen und/oder für eine hohe Rechnung aus einer Krankenbehandlung selbst aufkommen zu müssen, obwohl sie sich gerade für den Krankheitsfall umfassend abgesichert glaubten.

Dabei hat der Bundesgerichtshof in einer Reihe von Entscheidungen klar definiert, welche Rechte der Versicherungsnehmer hat. Gerade im Bereich der Definition der medizinisch notwendigen Heilbehandlung im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK wurde klargestellt, dass auch teuere Behandlungen von der privaten Krankenversicherung erstattet werden müssen. Der Versicherungsnehmer braucht sich nicht auf andere Therapien oder Hilfsmittel zur Beseitigung oder Linderung des Leidens verweisen zu lassen.

Mit der Feststellung der Unwirksamkeit der sogenannten “Wissenschaftlichkeitsklausel” hat der BGH deutlich gemacht, dass der private Krankenversicherer die Kostenübernahme einer durchgeführten Behandlung nicht mit der Begründung ablehnen kann, dass die angewandte Therapie wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt sei. Dies gilt auch, wenn die Wahrscheinlichkeit des Eintritts des Heilungserfolges gering ist.

In vielen Fällen ist der Versuch des Versicherers, eine Einschränkung der Leistungspflicht nach § 5 Abs. 2 MB/KK wegen Übersteigens des medizinisch notwendigen Maßes oder eines angeblichen auffälligen Mißverhältnisses vorzunehmen, nicht rechtmäßig.